一、普通门诊

设置标准：年内基金支付限额为100元。

报销标准：

定点村卫生室按60%报销，每天报销30元封顶；镇卫生院按50%报销，每天报销50元封顶。

2.高血压、糖尿病门诊用药报销。患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”），但不够门诊特殊疾病标准的，政策范围内的门诊药费报销比例为50%，一个年度内，高血压患者最高限额为每人200元，糖尿病患者最高限额为每人300元。同时患以上“两病”的，年度最高限额为每人350元。

二、门诊特殊疾病

（一）申报资料

①《商洛市城乡居民医保门诊特殊疾病鉴定申报表》；②近两年最后一次在二级及以上医院住院病历复印件；③近期检查报告单；④身份证复印件。

（二）审核程序  

1.镇（办）卫生院收集资料、初审、上报。

2.县医保经办机构组织专家进行鉴定，每年3月、6月、9月、12月份各鉴定一次。

3.镇村公示。由所在地卫生院负责在镇办、村（社区）公示7天。

4.登记确认。县经办机构认定发文后，由镇（办）卫生院负责发给患者《门诊特殊疾病治疗通知书》，并录入医保管理系统。

（三）报销程序

1.报销材料。

①门诊特殊疾病治疗通知书；②门诊病历；③购药处方、发票；④身份证（或医保卡）复印件；⑤银行卡及开户人身份证复印件。

2.报销标准及地点

①在定点协议医（药）机构发生的政策范围内门诊医疗费用，不设起付线，在年度基金支付限额内的按比例支付。慢性肾功能衰竭腹膜（血液）透析、血友病和耐药肺结核为70%，其它病种为60%。建档立卡贫困户支付限额提高20%。②同时患有两种及以上门诊特殊疾病的，在主要疾病年度限额基础上，每多一种疾病，基金限额增加支付380元，最高不超过760元。③ 享受“原发性高血压病、糖尿病”门诊特殊疾病政策的参保居民，不再享受 “两病”（原发性高血压病、糖尿病）门诊待遇政策。④原则上一个鉴定治疗年度报销一次，也可按季度进行报销。患者持报销资料到户口所在地镇（办）卫生院办理报销，慢性肾功能衰竭肾透析患者在县内定点医疗机构就诊的，申报鉴定后在原就诊医疗机构办理报销手续。

城乡居民医保门诊特殊疾病基金支付限额表

三、住院待遇政策

（一）住院报销

1.起付线:①市内：一级医院：镇办卫生院起付线300元、一级医院400元；二级医院800元（中医院、妇保院、专科医院600元）；三级医院1800元（中医院、妇保院、专科医院1400元）。②市外：一级医院500元；二级医院1500元（中医院、妇保院、专科医院1300元）；三级医院3000元（中医院、妇保院、专科医院2600元）。

2.支付限额：参保居民住院基金支付限额每人每年13万元（含门诊特殊疾病）

3.报销比例:①市内一级医院（镇办卫生院）81%、二级医院70%、三级医院55%。②市外一级医院（镇办卫生院）70%、二级医院60%、三级医院45%。

4.未办理转诊手续在市外联网结算定点医院发生的住院费用，基金支付比例降低10个百分点；在市外非联网结算医院发生的住院费用，基金支付比例降低20个百分点。

5.报销办法：报销金额=政策范围内住院费用（总费用-目录外费用-个人自付费用-起付线）×报销比例

（二）报销须知

1.参保患者在市内定点医疗机构住院治疗，持身份证（或社保卡），出院即可结算。

2.参保患者在省内市外定点医疗机构住院治疗，经办理转外备案后，持身份证（或社保卡），出院即可结算。

3.参保患者在市外非联网医院不能异地网络即时结算的，备齐相关资料：①转诊单或异地就医登记备案表；②诊断证明；③病历复印件；④住院费用结算单；⑤住院费用清单汇总单；⑥住院分娩患者需提供出生医学证明复印件；⑦患者身份证（或医保卡）复印件；⑧银行卡及开户人身份证复印件。自出院后90天内到县政务大厅城乡居民医保窗口办理报销，逾期按自动放弃对待。

4.《社会保障卡》是由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行，用于人力资源和社会保障各项业务领域的集成电路（IC）卡，兼具身份证和银行卡功能。当前，我县有10余万人因各种原因，暂无《社会保障卡》，参保居民若无《社会保障卡》，不影响普通门诊、门诊特殊疾病、住院治疗和住院费用报销办理。2020年起，参保居民享受医保待遇不再使用原《必威体育app官网_必威体育app@新型农村合作医疗证》和《城镇居民医疗保险证》。